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2.- LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

2.1.- PRINCIPIOS GENERALES
        La limpieza, la desinfección y la esterilización constituyen las estrategias básicas sobre las que descansa la prevención de la infección hospitalaria. Ésta ha de ser sistemática y frecuente para que realmente sea efectiva. En este capítulo se abordan las líneas generales a seguir para conseguir una adecuada higiene hospitalaria. Para una mejor comprensión de las recomendaciones es necesario repasar los siguientes conceptos:

Limpieza
        Eliminación de residuos orgánicos e inorgánicos mediante el uso de agua y detergente.

Acción de las enzimas y los detergentes enzimáticos

Enzimas
  Definición: son moléculas proteicas globulares, solubles en agua y especializadas en la catálisis y regulación de las reacciones biológicas.
  Especificidad: es la característica mas destacada de las enzimas. Cada enzima es específica para un substrato, pues se produce un acoplamiento perfecto entre el enzima y el substrato.
  Mecanismo de acción enzimática: los enzimas son altamente específicos para las reacciones que catalizan, es decir, cada enzima tiene en su superficie una zona activa (centro activo o catalítico) a la cual se adapta perfectamente el substrato. Los dos tienen una geometría complementaria.
  Factores que afectan a la actividad del enzima:
        1.- Temperatura: Los enzimas tienen una temperatura óptima donde la actividad enzimática es máxima. No obstante, por encima de una determinada temperatura (55-60 ºC) el enzima se desnaturaliza (como todas las proteínas, recordemos que los enzimas también son proteínas), es decir, que se desestabiliza su estructura perdiendo la funcionalidad.
        2.- pH: los enzimas actúan dentro de unos límites reducidos de pH, fuera de los cuales se desnaturalizan y pierden su función biológica. Igualmente, tienen un pH óptimo.

Actividad enzimática
        No todos los enzimas tienen la misma eficacia. En otras palabras, no todos realizan la misma cantidad de trabajo en un tiempo determinado. Es por esto que a la hora de formular un producto con enzimas tendremos en cuenta la actividad del enzima en cuestión, mas que la cantidad que enzima que tenga el producto.
        Se define actividad enzimática como: capacidad de un enzima de transformar una cierta cantidad de substrato en producto en un tiempo determinado. Cuanta más alta sea la actividad del enzima, mas substrato transformará en menos tiempo.
        Por ejemplo:
  Tenemos un enzima A que tiene la capacidad de transformar 15micromoles por minuto de substrato a 25 ºC (actividad enzima A = 15 micromoles por minuto).
  Tenemos un segundo enzima B que tiene la capacidad de transformar 30 micromoles por minuto de substrato a 25 ºC (actividad enzima B = 30 micromoles por minuto).


Actividad enzimática Enzima A < Actividad enzimática Enzima B.

       Así pues, vemos como en el momento en que se habla de una solución con enzimas, no es tan importante hablar de concentraciones como hablar de la actividad enzimática de cada enzima.

Clasificación de los enzimas
  Proteasas: actúan sobre les proteínas. Les proteínas las encontramos en la sangre, en las mucosas, materia orgánica, etc...
  Amilasas: actúan sobre los glúcidos (azucares). Encontramos glúcidos en las mucosas.
  Lipasas: actúan sobre los lípidos (grasas).

Detergentes enzimáticos
        Son detergentes en los que, en su composición, se han incluido enzimas. Normalmente, este tipo de detergentes son los más utilizados para la limpieza del instrumental sanitario ya que el tipo de residuo suele ser orgánico y está muy indicado el uso de enzimas en la composición ya que ayudan a la eliminación de dichos residuos orgánicos.
        Los detergente enzimáticos generalmente son líquidos y se utilizan para la limpieza manual de instrumental médico y endoscópico.

Composición
        En función de su composición lo ideal es un detergente enzimático que posea triple acción:
  Proteasa: penetra y elimina los detritus de base proteica (sangre, esputos, mucosidad, heces...), que forman manchas difíciles de quitar o donde es imposible el escobillonaje.
  Proteasas de elevada actividad enzimática.               
  • Amilasa: actúa sobre glúcidos.
  •               
  • Tensioactivo: emulsiona los restos proteicos resultantes de la acción de la proteasa humidificando la superficie.
  •         Más información:
      Ver conceptos de lavado y desinfección.
      Productos de Lavado Matachana.
      Novedades (Cuatrienzimático: INIBSA)

    Detergentes ultraconcentrados
           Durante las últimas décadas, el desarrollo de la industria de los detergentes en general, y la de los detergentes sanitarios en particular, se ha ido enfocando en formulaciones menos agresivas tanto para los diferentes materiales ó sustratos como para el medio ambiente. Al mismo tiempo, se ha buscado, y conseguido, formulaciones, inclusive, más eficaces en lo que respecta a la limpieza en sí misma.
           De esta forma, durante estos años venimos asistiendo, en primer lugar, a la reducción del uso de los detergentes hiperalcalinos (entendiendo como tales, aquellos que precisan de un proceso de neutralización ácido) acompañado con una tendencia en la disminución en el valor pH (hasta valores máximos de 11,5 y un valor medio entre 9,5 y 10). Ello significa un menor desgaste tanto para los equipos de lavado y termodesinfección como para los dife
      rentes materiales componentes del instrumental y dispositivos médicos.
           Por otro lado, se ha disminuido la necesidad de disponer de diferentes tipos de detergentes al conseguir formulaciones igualmente válidas para procesos de lavado manual, automático o en equipos de ultra sonidos.
           El último paso en el desarrollo de la tecnología e industria de los detergentes viene dado por la aparición de los llamados Detergentes Ultra concentrados ó Súper concentrados. Aunque este tipo de detergentes ha llegado a nuestro sector muy recientemente, lo cierto es que en el sector doméstico este desarrollo tecnológico se incorporó, ya, antes del año 2000, primero en los detergentes en polvo y, posteriormente, en los detergentes líquidos.
           En estos momentos tenemos una línea de detergentes que abarca dos factores de concentración diferentes, 2 y 10 veces, y, por ende, de productos también diferentes: DETERGENTES ULTRACONCENTRADOS 2 X y DETERGENTES ULTRACONCENTRADOS 10 X.
           Toda esta gama de detergentes ha sido evaluada y son conformes con respecto al reglamento europeo REACH 1907/2006/CEE y la directiva de detergentes 648/2004/CEE.
           Son una gama de detergentes que, en su formulación, incorporan una mayor proporción de agentes activos y, por tanto, las tres primeras, y quizá, más significativas características de este tipo de detergentes las podríamos resumir en las siguientes:
           1º. Menor consumo: consecuencia de unas dosificaciones muy inferiores a las utilizadas con los detergentes concentrados habituales. En concreto:
    • La gama 2x se dosifica en un rango entre 1 y 4 ml/l, y
    • La gama 10x en un rango entre 0,2 y 0,8 ml/l
           2º. Mayor potencia de lavado: consecuencia, igualmente, de una mayor cantidad de ingredientes activos en sinergia con una formulación adaptada a lograr unos procesos de detergencia optimizados a cualquier tipo de suciedad, es decir, a distintos valores de pH de la solución de lavado consecuencia de la interacción entre la sustancia limpiadora, el tipo de suciedad, el tipo de superficie y la calidad del agua (Fig 1).

    Fig. 1 Interacciones en los procesos de lavado condicionantes de los diferentes valores de pH en la solución de lavado.

            3º. Disminuir los problemas asociados a la calidad del agua: como consecuencia de la mejora y potenciación de los elementos inhibidores de la corrosión y agentes quelantes incluidos en las formulaciones de la diferente gama de estos detergentes. Los estudios han puesto de manifiesto que, el instrumental sumergido durante cinco semanas en agua potable (agresiva para el instrumental), mostraba signos de oxidación, en agua fría, a las 17 horas y, en agua caliente, a las 2 horas. Por el contrario, el instrumental sumergido, igualmente, durante cinco semanas en agua potable en una solución con estos detergentes no mostraba ningún signo de oxidación.
    Control-Agua Potable Agua Potable con Prolystica 2x Alxalino

    MAS INFORMACIÓN : www.steris.com y prolystica.pdf

    Desinfección
            Proceso que elimina muchos de los microorganismos patógenos de los objetos inanimados, aunque no necesariamente las esporas bacterianas. En función de los microorganismos que es capaz de inactivar o destruir, la desinfección se puede clasificar en varios niveles:

    NIVEL DE DESINFECCIÓN
    VIRUS 3
    BACTERIAS 1
    HONGOS 2
    VIRUS 4
    MICOBACTERIAS
    ESPORAS
    Esterilización + + + + + +
    Alta + + + + + +/-
    Intermedia + + + +/- + -
    Baja + + +/- - - -
    1. Formas vegetativas. 2. Incluidas esporas asexuales pero no necesariamente chlamydospores o esporas sexuales. 3. Con envoltura lipídica y de tamaño medio. 4. Sin envoltura lipídica y de pequeño tamaño (echovirus, coxsackievirus...).
      Antisepsia: corresponde a la desinfección que se aplica sobre tejidos vivos (piel y mucosas)
      Esterilización: proceso que elimina o destruye completamente cualquier forma de vida microbiana.


    Desinfectantes: clasificación de la Unión Europea
            En la Unión Europea y por lo tanto en todos los países pertenecientes a ella, los desinfectantes han tenido una dedicación y valoración especial, hasta tal punto que hay una clasificación en función del uso al que van destinados y una obligación de cumplir con unas Normas Europeas según el grupo en el que se clasifiquen y la actividad que tengan. Esta clasificación, resumida, es la siguiente:
            1.- Biocidas: productos destinados a la limpieza y desinfección de manos y superficies con sus Normativas correspondientes.
            2.- Desinfectantes para Productos Sanitarios (Medical Devices) que a su vez se subdividen en:
            2.a.- Desinfectantes para Productos Sanitarios NO INVASIVOS (Incubadoras, monitores de presión, pantallas, camillas, mesas quirúrgicas, etc.) con normas específicas; y
            2.b.- Desinfectantes para Productos Sanitarios INVASIVOS (Gastroscopios, broncoscopios, colonos, artroscopios, etc.) a los que se les exige otra Normativa; pero en cualquier caso la Normativa es de obligada cumplimentación para todos ellos (para los tres grupos), si no no pueden ser puestos en el mercado.

            VER ESTANDARES EUROPEOS PARA DESINFECTANTES.

    2.2.- DESINFECTANTES
            Para conseguir un buen nivel de desinfección existe un gran número de compuestos de uso habitual en la práctica hospitalaria. Cada uno con sus particulares aplicaciones, normas de uso, indicaciones y efectos adversos. Con el fin de facilitar una correcta utilización de estas sustancias a continuación se detallan las principales características de cada una.

    ALCOHOL
    CLOR-
    HEXIDINA
    COMPUESTOS IODADOS
    FORMAL-
    DEHIDO
    GLUTARAL-
    DEHIDO
    Compuestos Alcohol etílico   Alcohol isopropílico Gluconato de clorhexidina Povidona iodada   Glutaraldehido Glutaraldehido-fenolato
    Concentración 60-90% 0.1-4% 7,5%-10% 1%-4% 2%-7%(fenol)
    Tiempo > ó = 10 min 2-20 min > ó = 10 min 24 horas > ó = 20 min
    Espectro          
       Bacterias x x x x x x x x x x x x x
       Hongos x x x x x x x x x x x
       Virus x x - x x x x x x x x
       Micobacterias x x x - x x x x x x x x
       Esporas - - -/ x x x x x
    Nivel desinfección Intermedio Intermedio-bajo Intermedio Alto Alto
    Mecanismo De acción Des_ naturalización de proteínas Alteración membrana, coagulación de proteínas y ac. nucleicos Disrupción de síntesis y estructura de ac. nucleico y proteínas. Alquilación de proteínas Alteración de ácidos nucleicos y de síntesis proteica
    Indicaciones Antiséptico en piel intacta.     Desinfección de material no crítico (termómetros, estetoscopios) Antiséptico de piel (4%) y mucosas (0.1%), preparación de piel (0.5%) y  lavado quirúrgicos (0.02%) (alternativa al yodo). Desinfectante de material no crítico. Antiséptico en piel, mucosas, heridas, lavado quirúrgico. Escaso uso sanitario por su alto nivel de toxicidad. Preparación vacunas virales, conservación piezas anatómicas. Desinfección de endoscopios, equipos de terapia respiratoria, dializadores, equipos de anestesia…
    Actividad Se inactiva frente a materia orgánica. Escasa acción residual Se inactiva frente a materia orgánica, tensoactivos, aguas duras, jabones, cremas. Mayor  acción residual que el alcohol La dilución aumenta la eficacia germicida Uso en esterilización y en desinfección de alto nivel. Se activa con solución alcalina. Se inactiva frente a materia orgánica. Solución activada estable 14-28 días según uso.
    Toxicidad Irritación de piel no intacta y mucosas. Bajo grado de toxicidad aunque produce daños si se instila en oído medio o córnea (a alta concentración). Leve irritación de piel y   mucosas, alergia. Olor desagradable. Carcinogénico, irritación de piel  y mucosas, vías respiratorias. Límite de exposición 0,75 ppm/8h Irritación de piel y mucosas, vías respiratorias. Límite de exposición 0,2 ppm. El glutaraldeido-fenolato presenta menor toxicidad y corrosión
    Precauciones Inflamable: evitar contacto con fuentes de calor. Evitar uso en plásticos y caucho. Daña cabezal de tonómetros. Aclarar bien la piel antes de aplicar el antiséptico. Evitar productos clorados en el lavado de tejido manchado con clorhexidina (produce mancha). Diluir en agua destilada, no en agua corriente. No combinar con soluciones mercuriales. Evitar en pacientes con alteraciones tiroideas Habitación ventilada. No utilizar agua caliente en la preparación de soluciones. Habitación ventilada. Utilizar guantes, gafas, pantallas faciales, recipientes con tapa No utilizar agua caliente en la preparación de soluciones. Aclarar con  agua corriente o estéril.

    COMPUESTOS CLORADOS
    PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
    ÁCIDO PERACÉTICO
    FENOLES
    AMONIOS CUATER-
    NARIOS
    COMPUESTOS Hipoclorito sódico (lejía)   Ac. Peracético    Ac. peroxiacético Ortofenilfenol bencil-
    paraclorofenol
    Cloruro de benzalconio
    CONCENT. 500-5000ppm 3%-25% 0,2%-1% según producto según producto.
    TIEMPO > ó = 10 min > ó = 3 horas > ó = 12 min según producto según producto.
    ESPECTRO          
    Bacterias x x x x x x x x x x x
    Hongos x x x x x x x x x x x
    Virus x x x x x x x x x x x
    Micobacterias x x x x x x x x x x _
    Esporas x x x x _ _
    NIVEL DESINF. Intermedio-alto alto alto Intermedio-bajo bajo
    MEC. ACCIÓN Inactivación de ac. nucleicos, desnaturalización proteínas, inhib enzimática Altera membramnas lipídicas, ADN, radicales libres hidroxilos. Des-
    naturalización proteínas, alteración pared celular, oxidación enzimas
    Alteran proteínas y membranas celulares. Inactivación y des-
    naturalización de proteínas. Baja actividad frente a Gram -.
    INDICACIONES Suelos, camas, lavabos, WC, superficies no metálicas Al 3% como antise´ptico en heridas. Del 6% al 25%  como desinfección de alto nivel (tonometros, lentes de contacto, equipos terap. resp.) Desinfección de endoscopios, dializadores. Desinfección de nivel medio-bajo de superficies y material no crítico. Desinfección de bajo nivel de superficies, camas, muebles. Neutraliza los malos olores.
    ACTIVIDAD Se incativa rápidamente tras dilución y frente a materia orgánica. La cloramina es más etable Mayor actividad en pH ácido y alta temperatura. Se inactiva por materia orgánica, aire, luz. ph ácido. Activo frente a materia orgánica y a baja temperatura. Inestable una vez diluido. Habitualmente utilizados soluciones detergentes. Pierde actividad con aguas duras, jabón, algodón o residuos iónicos.
    TOXICIDAD Mezclado con formaldehido produce  compuestos carcinogénicos Baja toxicidad. Propiedades oxidantes.  A altas concent.  irrita piel y mucosas Irritante de piel y mucosas a altas conc. Cancerígeno a conc >1%. Irritación de piel y mucosas. Olor desegradable. Hiperbilirrubinemia en lactantes. Escasa toxicidad. No corrosivo
    PRECAUCIO-NES Diluir en agua fría. Muy corrosivo, evitar mezcla con detergentes ácidos y amonicales. No en superficies metálicas. No mezclar con otros desinfectantes Daña caucho, plásticos y metales.  No inyectar en cavidades cerradas (libera O2) Daña caucho, plásticos, corrosión de metales. Pueden quedar residuos en los materiales porosos, causando irritación Evitar su uso junto a aguas duras, detergentes aniónicos, algodón.

    Nuevos desinfectantes
           En el mercado español están surgiendo nuevos productos para utilizar en desinfección como ácido peracético líquido, aminas terciarias, ortotalaldehido, Dióxido de cloro, Peróxido de 2-Butadona, etc, y facilitamos de algunos información a continuación.

    Ácido peracético líquido: InstrunetAnioxyde 1000

           El ácido peracético líquido está listo para su uso; no necesita realizar una dilución. Está basado en el sistema PHERA®, desarrollado por Laboratoires ANIOS. Este sistema de síntesis de ácido peracético presenta algunas ventajas:
      Mayor estabilidad de la solución.
      El PH de la solución es prácticamente neutro (5-7).
      Se elimina el paso de ácido acético.

           La vía habitual de síntesis de ácido acético es la siguiente:


    Ácido acético + Peróxido de hidrógeno Ácido peracético + agua

           Esta reacción es una reacción en equilibrio. Se está formando acido peracetico a partir de acido acético y peroxido de hidrogeno pero el acido peracetico igualmente reacciona con el agua para formar acido acético más peróxido de hidrógeno.
           Con el sistema PHERA® se consigue una hidrólisis extemporánea, en medio líquido, de los radicales acetil, lo cual genera una producción controlada y estable de ácido peracético a partir del acetilcaprolactama.
    Síntesis de ácido peracético a partir del aceitilcaprolactama :

    Acetilcaprolactama Ácido acético Caprolactama

    Eficacia
            La eficacia biocida está totalmente demostrada para una concentración de ácido peracético inferior a 900 ppm, lo cual corresponde a un 60% de 1500 ppm, que es la tasa inicial de ácido peracético tras la activación del producto antes de su uso.

    Actividad
    Normativa
    Bactericida En 1040 ,NF T -171 , NF T 72-190
    Tuberculicida
    Micobactericida
    T 72-300/301
    Fungicida EN 1275 , NF T 72-190
    Virucida NF T 72-180
    Esporicida NF T 72-230/231

    Tiempos de uso recomendados
            Desinfección de alto nivel: 5 minutos.
            Bactericida, Fungicida, Virucida, Tuberculicida, Micobactericida.
            Esporicida: 5 minutos.
            Para la eliminación del B. Cereus, el tiempo de contacto requerido es de 30 minutos.

    Seguridad en el control de la eficacia. Tiras reactivas
            La solución activada puede utilizarse para la desinfección de endoscopios e instrumental médico durante 7-11 días, dependiendo de la cantidad de desinfecciones que se realicen en dicho periodo.
            La eficacia de la solución se puede comprobar con las tiras reactivas. La tira se sumerge en la solución y si vira a negro (> 850 ppm) significa que la solución está activa.

    La estabilidad está totalmente parametrizada: la solución se puede reutilizar para desinfectar 50 endoscopios.

    Seguridad en la protección del instrumental. Compatibilidad con los materiales
            Ha sido testado según las últimas metodologías de evaluación de la corrosión basada en la normativa NF S 94 402-1 y medidas electroquímicas.
            Garantiza la compatibilidad total con el instrumental, tanto por los resultados de los test realizados como por la proximidad de su PH neutro ( 5-7 )

    Seguridad para el usuario. Sin riesgo de exposición
            No es sensibilizante según la Directiva 88/379/CEE-Anexo 1.
            No existen límites de exposición marcados por las autoridades.

    Seguridad en la preparación
            Se presenta en formato líquido, garantizando una completa homogenización de la solución desinfectante superando ampliamente los inconvenientes de los formatos en polvo.
            Más información: http://www.inibsa.com

    Aminas terciarias
            Actualmente, está comercializada una amina terciaria cuyas características desde el punto de vista estructural, composición química, compatibilidad, eficacia microbiológica, etc., son las siguientes:


    Estructura molecular. Bis (3-aminopropil) dodecil amina.

    Estructura lineal.

    Características químicas
      No contiene halógenos.
      Bajo poder de corrosión.
      No desprende vapores al medio y por tanto no provoca irritación en mucosas nasales, ocular ni árbol respiratorio.
      Bajo nivel de residuos en superficies.
      Efecto biocida sinérgico en combinación con otros agentes acomplejantes (EDTA, NTA) o con polímeros catiónicos (Propionato de N N-didecil-N-metil polioxietil amonio).
      Efectivo bajo condiciones de pH neutro.
      Fácil aclarado.

    Compatibilidad
      Es compatible con detergentes catiónicos.
      Es compatible con detergentes no iónicos.
      Es compatible con numerosos detergentes aniónicos
      No son compatibles con aldehídos.
            Todas las combinaciones que se realicen deben estudiarse química, física y microbiológicamente.

    Eficacia microbiológica
      Cumple la norma AFNOR NF T - 72 - 171
      Cumple la norma AFNOR NF T - 72 - 151
      Test de suspensión cualitativa según DGHM frente a Listeria monocytogenes
      Test de suspensión cuantitativa específico para desinfección de instrumental según DGHM frente a Mycobacterium terrae.
      Evaluación del efecto sobre el virus de la Hepatitis B.
      Coeficiente fenólico frente a. Escherichia coli Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa.
      Test de suspensión europea específico para hospitales. Frente a C. albicans, S. aureus, E. faecium, P. aeruginosa y Pr. mirabillis.
    Más información:
      José Collado.
      CEDEST 2000. Descargar documento PDF.

    Aminas terciarias + Amonios Cuaternarios
           En el momento actual ha aparecido una combinación de aminas y amonios que mejora la eficacia microbiológica de las aminas terciarias y de este modo se adapta a las Normativas UNE EN-14885.

    Eficacia microbiológica

    Espectro (con carga) Norma EN 15 min 30 min 60 min

    Bacterias (incl. SARM)

    EN 13727/EN 14561

     

    0,25%

     

    Mycobacteria (M. Terrae, M. Avium

    EN 14348/EN 14563

    2%

    1%

    0,50%

    Virus: VHC,
    VHB, VIH,Vaccinia,SARS,Herpes, influenza ( H5N1/H1N1).

    DVV/RKI/EN 14476
    (según VAH/DGHM)

     

    1%
    1%

    0,25%
    0,25%
    0,25%

     

    Hongos

    EN 13624/EN 14562

     

    0,25%

     

    Esporas

    EN 13704

    2%

     

     

    Más información: www.inibsa.com/hospitales. Descargar documento PDF.

    Son desinfectantes concentrados para instrumental clínico y endoscopios.
    Tienen un amplio espectro microbiológico puesto que tienen capacidad bactericida, levaduricida, fungicida, esporicida y viricida en 15 minutos.
           Están libres de aldehídos y fenoles.
           En su composición por 100 g contienen, por lo general: bis
      (3-aminopropil) dodecilamina 19,20 g, cloruro dedidecildimetilamonio 2,30 g, tensioactivos, secuestrante, inhibidor corrosión y un perfumante. Además es compatible con la mayoría de los materiales
           Su modo de empleo es por DILUCIÓN del producto concentrado al 2% por cada 19,6 L de agua o bien 20 ml por cada 980 ml. Sumergir el instrumental limpio en la cubeta, asegurándose de que queda totalmente cubierto y en contacto con la solución. Tapar la cubeta y dejar actuar el producto durante 15 minutos. Enjuagar con agua estéril y secar.
           Esta misma combinación de aminas y amonios también se utiliza para la desinfección de Superficies, bien en líquido para diluir y aplicar en grandes superficies o bien en spray para superficies pequeñas. Ambos productos son muy respetuosos con los usuarios y con los materiales a desinfectar. Además poseen detergente en su composición con lo que se evita el paso de la limpieza y se puede limpiar y desinfectar la superficie a la vez.

           Más información sobre los productos en el link de Inibsa-División Hospitalaria: http://www.inibsa.com/spanish/index.html

    2.3.- LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES
            Es necesaria una limpieza regular de las superficies para evitar la acumulación de polvo y suciedad. Los ambientes secos favorecen la persistencia de cocos gram positivos, mientras que la humedad fomenta el crecimiento de bacilos gram negativos y los hongos presentes en el polvo. El lavado de superficies e instrumental sanitarios es una medida eficaz para evitar o disminuir la infección nosocomial.

            En el momento actual, según la Clasificación Europea, estos productos tienen dos consideraciones:
    1.- Biocidas: productos destinados a la limpieza y desinfección de manos y superficies con sus Normativas correspondientes, y
    2.- Desinfectantes para Productos Sanitarios NO INVASIVOS (Superficies o no de Incubadoras, monitores de presión, pantallas, camillas, mesas quirúrgicas, etc.) con normas específicas y diferenciadas de los anteriores.

    Medidas generales
      Se llevará a cabo en cada turno a excepción de las zonas de alto riesgo como quirófanos, en los que se realizará al comenzar la jornada y después de cada intervención.
      Siempre de arriba abajo y de dentro hacia fuera.
      Se evitará la limpieza en seco con el fin de no remover polvo, realizándose mediente el arrastre húmedo.
      Para la limpieza y desinfección de las superficies no metálicas se utilizará agua, detergente y lejía.
      Para las superficies metálicas se utilizará un paño húmedo con el desinfectante recomendado (fenoles, aldehídos, amonios cuaternarios).
      Prestar especial atención a aquellas superficies que están expuestas con mayor frecuencia al contacto de manos: picaportes, interruptores, pasamanos, lavabos.
      Se aconseja la utilización del doble cubo: uno para la solución de detergente más desinfectante y otro para el aclarado.
      El recambio de la solución empleada para la limpieza ha de hacerse con frecuencia.
      El material utilizado para la limpieza se guardará limpio, desinfectado y escurrido.

    Más Información: http://www.inibsa.com/productos/hospital/desinfeccion/desinfeccion-de-superficies/

    Uso de lejía
            Para la desinfección de superficies no metálicas se recomienda la utilización de lejía diluida en agua fría (nunca en agua caliente). La lejía de uso común tiene aproximadamente unos 35 grs. de cloro activo por litro siendo la dilución mas aconsejable 1:10 (una parte de lejía en nueve partes de agua o, lo que es lo mismo, 0.5 litros de lejía en 4.5 litros de agua).

    2.4.- LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE MATERIAL CLÍNICO
            Todo material que vaya ha ser desinfectado o esterilizado ha de limpiarse previamente con el fin de eliminar cualquier resto de materia orgánica u otros residuos. Para ello se utilizará agua caliente con el detergente recomendado así como cepillos, estropajos u otros utensilios necesarios para despegar los residuos. Una vez limpio, es importante el aclarado con agua abundante y secado minucioso del material antes de su desinfección o esterilización.
         Dependiendo de las características del material y del uso a que vaya destinado serán necesarias medidas distintas para su tratamiento. Así, el material clínico puede ser dividido en tres categorías en función del riesgo de infección que se deriva de su uso: crítico, semicrítico y no crítico. A cada categoría le corresponde un nivel de esterilización-desinfección.

    CATEGORÍA
    CRÍTICO
    SEMICRÍTICO
    NO CRÍTICO
    Material Catéter endovenoso, catéter cardiaco, instrumental quirúrgico, artroscopio… Broncoscopio, gastroscopio, laringoscopio, espéculo vaginal… Termómetros, cuñas, fonendoscopios, desfibriladores…
    Contacto con Tejidos estériles
    Cavidades estériles
    Sistema vascular
    Membranas mucosas
    Mucosas
    Piel no intacta
    Piel intacta
    Tratamiento del material Esterilización Desinfección de alto nivel Desinfección de intermedio o bajo nivel

               En función del nivel de desinfección deseado y dependiendo de las características del material, podemos utilizar distintos tipos de desinfectantes

    NIVEL DE DESINFECCIÓN
    DESINFECTANTE
    Alto Glutaraldehido 2%, peróxido de hidrógeno 6%, ácido peracético
    Intermedio-alto Compuestos clorados
    Intermedio Alcohol, iodóforos
    Intermedio-bajo Fenoles, clorhexidina
    Bajo Amonios cuaternarios

            En la siguiente tabla se recogen los métodos aconsejados de limpieza y desinfección para algunos de los procedimientos y materiales habitualmente utilizados en clínica.

    LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN CLÍNICA
    MATERIAL
    LIMPIEZA
    DESINFECCIÓN
    Balón de oxigenación y conexiones Agua y detergente Glutaraldehído 2% . Aclarado agua estéril
    Tubuladuras, nebulizadores, carpas, Agua y detergente Esterilización
    Endoscopios Ver apartado específico
    Laringoscopio Agua y detergente Glutaraldehído 2% . Aclarado agua estéril
    Instrumental quirúrgico Agua y detergente Esterilización
    Termómetros, fonendoscopio, batea metálica, tensiómetro Agua y detergente Solución de clorhexidina 0,5% y alcohol 70º
    Cuñas, botellas de orina, frascos aspiración Agua y detergente Lejía 1:10
    Superficies metálicas (baldas, carros de curas, lámparas, mesa instrumental…) Agua y detergente si precisa Desinfectante recomendado
    Superficies no metálicas (suelos, paredes, mobiliario, sanitarios…) Agua y detergente Lejía 1:10
       
    PROCEDIMIENTO DESINFECTANTE
    Higiene preoperatoria del paciente Jabón de Povidona Iodada al 7.5% (ej: Betadine)                                                                   Jabón de clorhexidina al 4% (ej. Hibiscrub)
    Lavado quirúrgico de manos Jabón de Povidona Iodada al 7.5% (ej: Betadine)                                                                   Jabón de clorhexidina al 4% (ej. Hibiscrub)
    Preparación de piel campo quirúrgico Povidona Iodada al 10% (ej: Betadine). Clorhexidina al 4%
    Antisepsia piel no intacta Clorhexidina 0,1% -0,5% (dilución en agua destilada)
    Preparación piel inyecciones Alcohol 70º
    Preparación piel inserción catéteres Povidona iodada 10% (Betadine).  Solución de clorhexidina 0,5% y alcohol 70º
    Antisepsia bucal Povidona iodada 7.5%. Clorhexidina 0,1% (dilución en agua destilada)
    Lavado perineal Clorhexidina 0,1%-0,5%                                                                                                            Cloruro de benzalconio 0,1%

    2.5.- NORMAS PARA LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE ENDOSCOPIOS
           
    NUEVO: Ver nuevas normas europeas

    Limpieza
            Inmediatamente después de cada uso debe realizarse la limpieza mecánica del endoscopio, con un detergente enzimático no abrasivo para evitar que se sequen las secreciones y fluidos en contacto con el instrumento. Antes de la limpieza mecánica exterior todos los canales deben irrigarse con detergente y agua del grifo y los que sean accesibles, además, cepillarse.
            Posteriormente el detergente debe ser succionado ó bombeado. Las partes separables (tapas y válvulas de succión) deben ser retiradas y metidas a remojo en una solución detergente. El tubo de inserción debe lavarse con detergente también. La punta del endoscopio debe ser meticulosamente cepillada. Tras la limpieza mecánica el equipo debe ser aclarado con agua.
            Se debe de realizar una inspección del instrumento por su posible daño y comprobar que no existen grietas, todo esto antes del contacto con el detergente. Los cepillos utilizados para la limpieza mecánica deben ser desechados o si van ha ser reutilizados, deben ser limpiados en profundidad y deben recibir una desinfección de alto nivel o esterilización después de cada uso. La solución de detergente, de la misma manera, será desechada.
           
    Desinfección y esterilización
            Al igual que el resto de los instrumentos utilizados en clínica, los endoscopios se clasifican en función del riesgo de infección que existe durante su utilización. Según esto se decide el uso de esterilización odesinfección de alto nivel después de cada paciente:

    Aparatos críticos (aquellos que entran en contacto con cavidades ó tejidos estériles):
          Laparoscopio
          Artroscopio
          Mediastinoscopio
          Citoscopio
          Amnioscopio
    Aparatos semi-críticos (aquellos que entran en contacto con cavidades contaminadas)
          Gastroscopio
          Broncoscopio
    Aparatos no críticos (entran en contacto con cavidades sucias):
          Rectoscopio
          Colonoscopio
          Dilatadores de ano

            Para los aparatos clasificados como críticos se debe realizar la esterilización después de cada uso, en el resto es suficiente con la desinfección de alto nivel que debe realizarse de la siguiente manera: inmersión del endoscopio completa con todas las superficies internas y externas en contacto con el desinfectante. Comúnmente se utiliza el glutaraldehído al 2% durante al menos 20 minutos (con la precaución de tapar la cubeta receptora), aunque existen otras alternativas (ácido peracético, persulfato…).
           
    Tratamiento del endoscopio tras la desinfección
           
    Aclarado

            Debe realizarse un adecuado aclarado para evitar el efecto tóxico del desinfectante, mediante agua estéril ó en su defecto agua del grifo seguida de alcohol etílico oisopropílico al 70%. En el caso de endoscopios clasificados como críticos sólo debe usarse agua estéril.
           
    Secado

            Las superficies externas pueden secarse al aire. Los canales internos se deben de secar con aire a presión tanto si se ha utilizado agua estéril oagua del grifo con alcohol.
           
    Almacenamiento
            Guardar los endoscopios sin tapa, capuchas ó válvulas de control colgados verticalmente para facilitar el secado completo.
           
    Tratamiento de los accesorios
            Los accesorios reutilizables que penetran las barreras mucosas (pinzas de biopsia, cepillos citológicos, pinzas de electrocoagulación, etc) son considerados aparatos críticos y deben de limpiarse mecánicamente (cepillado, ultrasonidos) y posteriormente esterilizados entre cada paciente.
            Debe de usarse agua estéril para llenar el envase de agua que se utiliza para la irrigación endoscópica. Dicho envase y su tubo de conexión deben ser esterilizados ó recibir desinfección de alto nivel al menos una vez al día. No se ha establecido la necesidad de realizar este proceso con más frecuencia. La cubeta usada para la desinfección se debe de lavar y guardar en seco.

    Limpieza y desinfección mecánica

    NUEVO: Ver nuevas normas europeas

          Actualmente, existen dispositivos que realizan lavado, desinfección/esterilización y secado de endoscopios flexibles de manera totalmente automática y con la obtención de un registro impreso, todo ello según prEN 15883-4. Por tanto, son idóneos para realizar la trazabilidad de estos productos.
          AsImismo, permiten utilizar cualquier tipo de desinfectante según los estándares del usuario.
          El ciclo típico efectuado por estos dispositivos comprende las siguientes fases:
      Lavado con detergente.
      Aclarado con agua.
      Actuación del agente desinfectante.
      Aclarado inicial.
      Aclarado final.
      Secado con irrigación de aire.
      Aclarado con alcohol de forma opcional.
            Durante el ciclo, el endoscopio está totalmente sumergido en la solución desinfectante/ esterilizante y sus canales internos sometidos a un flujo de irrigación continuo, sin ningún tipo de riesgo de exposición para el usuario.

    Más información:
            Matachana
            Steris

    2.6.- SITUACIONES ESPECIALES

    Instrumental contaminado por VHB, VIH, Micobacteria Tuberculosis
            Los procedimientos de desinfección no han de ser modificados cuando el instrumental es utilizado con pacientes con infección por HIV, VHB, M. Tuberculosis, dado que esta práctica no es consistente con el concepto de precauciones universales, que asume que cualquier paciente puede estar potencialmente infectado por estos patógenos. De tal manera, el material ha de ser manejado en función de que éste sea crítico, semicrítico o no crítico, no del tipo de paciente con el que ha sido utilizado.
           
    Clostridium difficile
            La desinfección de instrumental como colonoscopios, que pueden ser un importante vehículo de transmisión, es eficaz con el uso de glutaraldehido al 2% incluso en exposiciones menores de 20 minutos. La desinfección de las superficies que han estado en contacto con el paciente durante su ingreso ha de hacerse con lejía diluida en agua en proporción 1:10.
           
    Enfermedad del Creutzfeldt-Jakob
            Su causante es el único agente infeccioso que requiere unas recomendaciones especiales debido a la existencia de subpoblaciones de priones extremadamente resistentes. Éstos no son inactivados por los métodos utilizados habitualmente. El método más indicado es la esterilización por vapor de al menos 30 minutos a una temperatura de 132º C (a 121ºC no es efectivo) en un esterilizador gravitatorio. Cuando se utiliza un esterilizador de prevacío, también son efectivos 18 minutos entre 134ºC y 138ºC. Siendo que los materiales no críticos así como las superficies no se han visto implicados en la transmisión de la enfermedad, en estos es suficiente para la desinfección con el uso de lejía sin diluir o en una concentración mayor a 1:10.
           
    Microorganismos resistentes a antibióticos
            Aunque se ha comprobado que muchos de los microorganismos que desarrollan resistencias a antibióticos (Estafilococus Aureu enterococcus, micobacterias…) también adquieren cierta resistencia a algunos desinfectantes, esta se produce solamente a las bajas concentraciones utilizadas en estudios de laboratorio. En la práctica clínica, a las concentraciones a las que habitualmente se utilizan los desinfectantes, no se ha observado ningún tipo de resistencia por parte de los patógenos habituales.